CARTA INTESTATA DEL RICHIEDENTE

Fac Simile Richiesta di Patrocinio

								Luogo e data
All’Università degli studi di Bergamo
Via Salvecchio, 19
24129 Bergamo

	Con la presente si richiede il patrocinio per l’iniziativa di seguito specificata. A tal fine si forniscono tutte le informazioni necessarie per la valutazione della richiesta stessa da parte dell’Università.

-	DENOMINAZIONE DEL SOGGETTO RICHIEDENTE:……………………
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-	SEDE DEL SOGGETTO RICHIEDENTE (Indirizzo – Recapito telefonico – e-mail)…………………………………………………………………………

-	TITOLO DELL’INIZIATIVA:……………………………………………….....
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-	SEDE DELL’INIZIATIVA (Indirizzo – CAP – Comune – Provincia):………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

-   DATE DI REALIZZAZIONE DELL’INIZIATIVA:……………………………
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FIRMA

* Informativa sul trattamento dei dati della L. 675/96.                                                                                          
Ai sensi dell’art. 10 della legge 675/96 si informa che i dati raccolti saranno trattati per garantire l’espletamento della richiesta di patrocinio ricevuta; per far valere i propri diritti gli interessati potranno rivolgersi in qualsiasi momento al titolare del trattamento dei dati secondo quanto previsto dall’art. 13 della legge medesima.

INIZIATIVA PROPOSTA

1 - Titolo dell’iniziativa:......………………………………………………………………………

2 - Ambito prevalente di intervento:
•	Manifestazione culturale/ scientifica/ educativa a carattere regionale
•	Manifestazione culturale/ scientifica/ educativa a carattere nazionale
•	Manifestazione culturale/ scientifica/ educativa a carattere internazionale
•	Convegno/ Congresso/ Iniziativa di studio/ Ricerca a carattere regionale
•	Convegno/ Congresso/ Iniziativa di studio/ Ricerca a carattere nazionale
•	Convegno/ Congresso/ Iniziativa di studio/ Ricerca a carattere internazionale

3 - Breve descrizione dell’iniziativa:……………………………………………………………
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4 - Documentazione da allegare alla scheda di richiesta patrocinio:
Se si tratta di Convegno/ Congresso/ Seminario/ Ricerca/ Corso/ Attività formativa:
•	Programma
•	Elenco relatori/ ricercatori (specificando se e quali sono docenti dell’Università degli Studi di Bergamo)
Se si tratta di Mostra/ Rassegna:
•	Progetto scientifico
•	Scheda tecnica
•	Composizione comitato scientifico
Se si tratta di Concorso/ Premio:
•	Bando
•	Composizione giuria
Se si tratta di Manifestazione Teatrale/ Musicale/ Cinematografica,,Sociale, Educativa o altro:
•	Programma
•	Relazione illustrativa
Se si tratta di Pubblicazione/ Video/ Prodotto multimediale:
•	Relazione descrittiva
•	Autori

5 – Obiettivi e finalità dell’iniziativa:……………………………………………………………
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6 – Ideatori e responsabili dell’iniziativa:…………………………………………………….
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7 – Tipologia dell’iniziativa:
•	Convegno/ Seminario/ Congresso
•	Ricerca/ Indagine conoscitiva
•	Mostra/ Rassegna
•	Pubblicazione/ Video/ Prodotto multimediale
•	Corso/ Attività di formazione e aggiornamento
•	Premio / concorso
•	Manifestazione dello Spettacolo (Teatro, Musica, Cinema e Danza)
•	Evento
•	Altro (specificare)
Altra tipologia a supporto dell’iniziativa
•	Pubblicazione/ atti/ catalogo
•	Supporti multimediali
•	Produzione audiovisiva

8 – Stima del numero utenti:……………………………………………………………………

9 – Referente / Persona da contattare:

Cognome………………………………………Nome………………………………………..
Telefono……………………….Fax………………….E-mail…………………………………